Le creme Solari - Quali rischi per la salute?

I filtri solari sono progettati per mitigare gli effetti indesiderati della radiazione solare e nell’ultimo decennio, inseguito alle campagne informative di massa, rappresentano probabilmente uno dei prodotti facenti parte della famiglia del parafarmaco più prescritto da i dermatologi.

Inizialmente progettati con lo scopo principale di difendere dalla comparsa dell'ustione solare, come noto indotta principalmente da UVB, successivamente, sono stati modificati per proteggere anche nei confronti della radiazioni ultraviolette di tipo A.


Della famiglia dei filtri fisici fanno parte il biossido di titanio e l’ossido di zinco mentre i principali rappresentati del gruppo dei filtri chimici sono i benzofenoni, i metossicinnamati e il PABA.

I possibili effetti collaterali, tossici e allergici sono stati ampiamente investigati e ovviamente anche l’uso massivo di questi prodotti ha portato ad avere un enorme quantità di dati in proposito. La maggior parte degli effetti tossici riguardanti gli schermi solari devono però essere principlamente addebitati a gli schermi chimici in quanto è stato ampiamente dimostrato che gli schermi fisici non penetrano l’pidermide ma rimangono confinati in superficie dove esplicano la loro azione protettiva schermante o riflettente. I filtri fisici sono stati quindi considerate biologicamente e chimicamente inerti.

Per quanto riguarda gli schermi chimici invece questi ultimi pur essendo stati disegnati per non penetrare la cute ma esplicitare il loro effetto sullo strato corneo loro penetrazione a livello sistemico è quasi la regola. E’ noto che l’assorbimento transcutaneo delle sostanze applicate tpicamente , come i filtri solari, è dipendente da numerosi fattori in particolar modo la sede anatomica di applicazione, l’età del paziente e le condizioni della cute.

Per quanto riguarda la sede anatomica la penetrazionio dei filtri chimici è significativamente maggiore a livello del volto rispetto al dorso. Questa differnza non è dovuta soltanto a un differenza di spessore dello strato corneo, ma sussistono anche altri fattori che determinano il grado di penetrazione come la densità degli annessi cutanei, di ghiandole sebacee e di follicoli piliferi e lo stato di idratazione della cute. Infatti un maggiore idratazione determina una dilatazione degli spazzi intercheratinoci e quindi una maggior penetrazione delle sostanze chimiche dalla superficie in profondità.

Per le stesse ragioni si può affermare che la cute dei bambini avendo uno strato corneo molto più sottile e idratato rispetto all'adulto ha una aumentata capacità di assorbimento. Nell’anziano inoltre il tournover dello strato corneo è ridotto, come ridotti sono lo spessore il numero ed il diametro dei follicoli piliferi. Sesso e razza invece non comportano grosse differenze di assorbimento cutaneo. Infine è noto che tagli, abrasioni, lesioni ulcerative, ustioni e altre patologie come la psoriasi e la dermatite atopica creano discontinuità dello strato corneo attraverso cui i farmaci possono rapidamente diffondere nel tessuto connettivale sottostante e da qui raggiungere la circolazione sistemica.

I filtri chimici possono rendersi responsabili di reazioni di irritazione, sensibilizzazione, fototossicita' e fotoallergia. Una sensazione soggettiva di irritazione caratterizzata da prurito o dolore puntorio senza segno obiettivabile di eritema e' la reazione irritativa piu' frequentemente descritta, e si manifesta piu' spesso in sede perioculare. Reazioni allergiche ai filtri solari sono piuttosto rare. Anche se studi longitudinali di popolazione hanno rilevato un'incidenza di reazioni avverse ai filtri solari del 19%, la maggior parte di tali reazioni sono di tipo irritativo piuttosto che di tipo allergico nei confronti non del solo filtro ma anche degli altri costituenti del prodotto. Vere reazioni allergiche ai filtri solari sono in realta' rare per quanto, a causa della crescente diffusione dei filtri chimici non solo nei prodotti per la protezione solare ma anche in altri cosmetici, il fenomeno di sensibilizzazione a tali sostanze e' in aumento. Nessun dato scientifico ha dimostrato che filtri chimici per il sole determinino altro tipo di effetti avversi quindi a causa della loro facilita' di applicazioni rimangono tra i piu' consigliati dai dermatologi.

I danni dell'esposizione al sole - Tumori della pelle

L'esposizione incontrollata alle radiazioni ultraviolette, sia in modo cronico che intermittente senza una opportuna preparazione della pelle, rappresenta un elemento che favorisce nel tempo lo sviluppo di tumori cutanei, sia carcinomi, che melanomi. Soprattutto nei soggetti con fototipo chiaro, specialmente in condizioni di anamnesi familiare positiva.



E’ ormai noto infatti che la maggior parte dei tumori cutanei insrgono in zone fotoesposte e spesso preceduti da lesioni precancerose.I tumori cutanei fotoindotti sono appresentati principalmente dai carcinomi spinocellulari, i carcinomi basocellulari e il melanoma.

Vi è un consenso generale da parte dei ricercatori di settore che l’insorgenza di queste patologie tumorali sia prevalentemente il risultato del danno diretto al DNA in seguito all’esposizione a radiazioni ltraviolette di tipo UVB. Dati epidemiologici correlano l'insorgenza del melanoma cutaneo a un'intensa esposizione solare durante l'infanzia e attribuiscono un ruolo indiretto nella sua patogenesi all'interazione con UVA che induce la produzione di radicali liberi capaci di danneggiare non solo il DNA ma anche di alterare i sistemi enzimatici e le strutture ipidiche e proteiche che contribuiscono al precoce fotoinvecchiamento e di causare immunosoppressione.

METODI PER MIGLIORARE LA ROSACEA - COUPEROUSE

Purtroppo la Rosacea non puo' essere migliorata senza un trattamento medico. Esistono pero' accorgimenti molto utili per evitare di peggiorare il quadro clinico.

Infatti, i pazienti affetti da rosacea sanno bene che quando passano da ambienti caldi ad ambienti freddi le loro guance diventano di un rosso molto evidente. Il problema sta quindi nello sbalzo termico e nelle temperature molto elevate perché' le alte temperature dilatano i capillari -da qui il rossore - senza che questi riescano a tornare "normali".

I pazienti affetti da Rosacea infatti dovrebbero evitare (per esempio):
docce troppo calde, saune e bagni turchi, di cucinare con il volto direttamente sopra il fornello, aprire il forno con il volto di fronte all'apertura e sostare per lungo tempo di fronte a un camino accesso.

Un altro fattore che puo' peggiorare la rosacea e' l'assunzione di alcolici infatti anche l'alcol mediamente dilata i capillari.
Questi accorgimenti posso aiutare i pazienti e le pazienti affette da rosacea a non peggiorare i propri sintomi. Inoltre un paziente che segue questi basilari accorgimenti e contemporaneamente effettua una terapia dermatologica adeguata ottera' risultati estetici sicuramente soddisfacenti e duraturi.

Novita' nel trattamento della Forfora - L' Alukina in shampoo

L'Alukina (ALUSEB®) e' composta di Bisolfato d’alluminio e potassio, Retinil palmitato e Acido 18β glicirretico. Questo prodotto da tempo in commercio in forma di crema e' un coadivante molto efficacie per il trattamento della dermatite seborroica. Quando la dermatite seborroica si localizza al cuoio capelluto, si parla di forfora. I trattamenti standard per la forfora sono molteplici e spesso solo parzialmente efficaci.

Alukina® e' recente uscita sul mercato in forma di Shampoo e lezione, quindi particolarmente adatta per il trattamento di zone pilifere come il cuoio capelluto. Da questo prodotto ci aspettiamo, sulla forfora, li stessi risultati soddisfacenti che la formulazione in crema ha data per la dermatite seborroica del volto

Ink-spot lentigo - Lentiggini a macchia di inchiostro

Le lentigo a chiazza di inchiostro sono state descritte per la prima volta nel 1992 da Bolognia. Si presentano come piccole (5 mm di diametro) chiazze nere uniformi che appaiono di solito in aree foto esposte. Bolognia ha enfatizzato il fatto che le lesioni possono essere erroneamente confuse con un melanoma in situ per il loro colore molto scuro e uniforme.

Compaiono molto frequentemente in soggetti con capelli rossi e cute chiara più spesso al tronco. Proprio la comparsa in soggetti di pelle chiara spesso in associazione con la presenza di altre lentigo semplici in aree foto esposte può porre il problema della diagnosi differenziale con un early stage melanoma.

L’ indagine demoscopica evidenzia un reticolo nero o bruno scuro con maglie irregolari correlato istologicamente con una maggiore pigmentazione all’apice delle creste epidermiche e un carenza di pigmento a livello delle papille dermiche.

In caso di comparsa di lesioni cutanea simile e' importante una valutazione dermatologica.

Malattie cutanee rare: Sindrome di Melkersson-Rosenthal

La Sindrome caratterizzata dall'associazione di paralisi del nervo facciale , cheilite granulomatosa e lingua plicata.

Se ne descrivono forme complete, più rare, e forme parziali quando non sono contemporaneamente presenti tutte le manifestazioni cliniche. Molto frequentemente queste tre condizioni non si presentano in modo sincrono. Forme complete di questa sindrome sono state descritte solo tra il 23 e 8 % dei casi. La maggior parte delle forme sono Mono o Oligo sintomatiche.
Si tratta di una sindrome molto rara. In particolare per quanto riguarda le forme complete. Uguale distribuzione per razza e genere. L’incidenza è stata calcolata essere 1 caso su 2100.
L’eziologia è ad oggi ancora sconosciuta. Dati epidemiologici suggeriscono che si tratti di una patologia base ereditaria di tipo autosomico dominanante. Sono state inoltre associati fattori scatenanti di tipo allergico e infettivo (batterico).

L’esordio avviene in età infantile con la comparsa di un gonfiore non doloroso a carico della lingua, delle labbra e, più raramente, in altre zone del viso (regione periorbitaria o zigomatica). Il gonfiore orofaciale è il sintomo principale di questa sindrome. Si tratta di un gonfiore asimmetrico o in taluni casi monolaterale non pruriginoso. Le labbra possono assumere una colorazione violacea. L’edama risolve spontaneamente e grnrralemente abbastanza rapidamente ma può ricomparire episodicamente lasciando comunque un tessuto indurito che riflette la presenza istologica di un granuloma infiammatorio.La paralisi del nervo facciale si manifesta improvvisamente, generalmente unilaterale localizzata nello stesso lato del gonfiore faciale. La paralisi del nervo faciale può avvenire anche dopo anni le prime manifestazioni cliniche di gonfiore orofaciale. Si presenta di solito con deviazione della bocca e, regredisce completamente; anche in questo caso, però, gli episodi si possono ripetere nel tempo.

La lingua plicata o fissurata si osserva meno frequentemente rispetto alle altre due caratteristiche della sindrome e generalmente non provoca disturbi. La lingua si presenta allargata, appiattita solcata e fissurata.
Istologia: Nelle fasi iniziali della malattia si evidenzia edema e aggregati linfatici perivascolari. Negli stadi piu’ avanzati possono essere evidenziati granulomi non necrotizzanti con cellule epitelioidi e cellule giganti (indistinguibili dai granulomi del Crohn e della Sarcoidosi).

Negli stadi iniziali (quando ancora non sono presenti i granulomi, la dd con l’angioedema è quasi impossibile soprattutto se non sono presenti lingua placata o la paralisi del faciale. La diagnosi differenziale sia clinica che istologica. è piu’ agevole quando sono presenti i granulomi

LE LENTIGGINI

La lentigo semplice è una lesione melanocitaria molto comune che rappresenta una proliferazione superficiale di melanociti.

Microscopicamente si evidenzia una sottile e circoscritta proliferazione melanocitaria caratterizzata da melanociti aumentati in numero che formano aggregati iperpigmentati lungo le creste epidemiche. Sebbene la maggior parte delle delle lentigo semplici rimangono stabili alcune possono sviluppare nidi di melanociti a livello della giunzione dermo epidermica e nel derma.

Per la loro capacità di modificarsi le lentigo semplici sono considerate come i precursori morfologici del nevo giunzionale acquisito. Clinicamente la lentigo semplice è una piccola macula uniforme di colorito giallo brunastro e di diametro compreso tra 3 e 5 mm. Le lentiggini sono più frequenti in pazienti con capelli rossi e cute chiara e si ritrovano inoltre frequentemente in soggetti con cute foto esposta al livello del tronco degli arti.

Al’esame demoscopico si evidenzia una tipica rete di pigmento di colorito bruno chiaro, con maglie regolarmente distanziate. Qualche volta punti scuri disposti regolarmente possono essere evidenziabili nel centro delle lesioni che correlano con aggregati di pigmento nello strato corneo). La diagnosi clinica è generalmente semplice e la dermoscopia di solito non è necessario.

Cosa c'e' nelle creme solari? Le creme solari fanno male?

I filtri solari sono progettati per mitigare gli effetti indesiderati della radiazione solare e nell’ultimo decennio, inseguito alle campagne informative di massa, rappresentano probabilmente uno dei prodotti facenti parte della famiglia del parafarmaco più prescritto da i dermatologi.

Inizialmente progettati con lo scopo principale di difendere dalla comparsa dell'ustione solare, come noto indotta principalmente da UVB, successivamente, sono stati modificati per proteggere anche nei confronti della radiazioni ultraviolette di tipo A.

Gli schermi tradizionali sono tradizionalmente distinti in filtri chimici denominati anche organici e filtri fisici o inorganici.

Della famiglia dei filtri fisici fanno parte il biossido di titanio e l’ossido di zinco mentre i principali rappresentati del gruppo dei filtri chimici sono i benzofenoni, i metossicinnamati e il PABA.
I possibili effetti collaterali, tossici e allergici sono stati ampiamente investigati e ovviamente anche l’uso massivo di questi prodotti ha poratato ad avere un enorme quantità di dati in proposito. La maggior parte degli effetti tossici riguardanti gli schermi solari devono però essere principalmente addebitati a gli schermi chimici in quanto è stato ampiamente dimostrato che gli schermi fisici non penetrano l’pidermide ma rimangono confinati in superficie dove esplicano la loro azione protettiva schermante o riflettente. I filtri fisici sono stati quindi considerate biologicamente e chimicamente inerti.

Per quanto riguarda gli schermi chimici invece questi ultimi pur essendo stati disegnati per non penetrare la cute ma esplicitare il loro effetto sullo strato corneo è stato ampiamente dimostrato che la loro penetrazione a livello sistemico è quasi la regola.

E’ noto che l’assorbimento transcutaneo delle sostanze applicate tpicamente , come i filtri solari, è dipendente da numerosi fattori in particolar modo la sede anatomica di applicazione, l’età del paziente e le condizioni della cute.

Per quanto riguarda la sede anatomica e' stato dismostrato che la penetrazionio dei filtri chimici è significativamente maggiore a livello del volto rispetto al dorso. Questa differnza non è dovuta soltanto a un differenza di spessore dello strato corneo, ma sussistono anche altri fattori che determinano il grado di penetrazione come la densità degli annessi cutanei, di ghiandole sebacee e di follicoli piliferi e lo stato di idratazione della cute.

Infatti un maggiore idratazione determina una dilatazione degli spazzi intercheratinoci e quindi una maggior penetrazione delle sostanze chimiche dalla superficie in profondità. Per le stesse ragioni si può affermare che la cute dei bambini avendo uno strato corneo molto più sottile e idratato rispetto all'adulto ha una aumentata capacità di assorbimento. Nell’anziano inoltre il tournover dello strato corneo è ridotto, come ridotti sono lo spessore il numero ed il diametro dei follicoli piliferi. Sesso e razza invece non comportano grosse differenze di assorbimento cutaneo. Infine tagli, abrasioni, lesioni ulcerative, ustioni e altre patologie come la psoriasi e la dermatite atopica creano discontinuità dello strato corneo attraverso cui i farmaci possono rapidamente diffondere nel tessuto connettivale sottostante e da qui raggiungere la circolazione sistemica.
I filtri chimici possono rendersi responsabili di reazioni di irritazione, sensibilizzazione, fototossicita' e fotoallergia. Nessun danno permanente sembra essere indotto dai filtri chimici dagli studi presenti ad oggi in letteratura. Quindi non se ne sconsiglia l'utilizzo a meno di situazioni di sensibilizzazione o allergia specifica.

Il carcinoma Basocellulare: - Caricinoma Cutaneo - Tumore Rosso

Il carcinoma basocellulare, chiamato anche basalioma o epitelioma basocellulare è una neoplasia epiteliale maligna composta da cellule simili a quelle dello strato basale dell’epidermide.

Il carcinoma basocellulare rappresenta il più comune tumore cutaneo maligno, comparendo in conseguenza alla prolungata esposizione al sole con una frequenza crescente con il crescere dell’età.

Le lesioni compaiono di solito in zone fotoesposte come testa collo e tronco, mentre raramente interessano le regioni palmo-plantari. Esistono principalmente tre forme cliniche di basalioma la nodulare, la superficiale o la sclerodermiforme.
Nella forma nodulare in fase iniziale le lesioni compaiono come una papula traslucida che in fase avanzata diventa nodulare con superficie liscia o squamosa e la caratteristica presenza di teleangectasie. La forma superficiale e la sclerodermiforme si presentano invece come una placca eritematosa con bordo irregolare leggermente rilevato con parte centrale atrofica e desquamante.

Nelle fasi avanzate queste lesioni possono formare piccole ulcere che non tendono alla guarigione e che spesso sanguinano.
Per la loro alta invasività locale, cioè la tendenza a diventare sempre più grandi e a distruggere i tessuti circostanti, queste lesioni devono essere identificate dal dermatologo e precocemente trattate.

Per il trattamento di queste lesioni la terapia chirurgica è la più utilizzata in quanto determina un risultato di sicuro successo, in alternativa possono essere utilizzate la criochirurgia, la radioterapia, la dia termocoagulazione e la PDT (terapia fotodinamica). La scelta del tipo di intervento da eseguire dipende dal tipo di lesione e dalla sede corporea interessata; la decisione deve essere presa in accordo con il dermatologo che può consigliare il paziente al fine di effettuare una corretta terapia ottenendo un buon risultato estetico.

Bisogna infine ricordare che alcune di queste terapie non consentono di effettuare un esame istologico della lesione che sarebbe sempre opportuno eseguire, la scelta del tipo di intervento deve quindi essere sempre presa in accordo con un dermatologo esperto in grado di accertare clinicamente la natura della lesione.

Nevi melanocitici: Cosa sono i nei?

I nevi melanocitici sono proliferazioni benigne di melanociti divisibili in due grandi categorie: i nevi dovuti ad una proliferazioni di melanociti che risiedono nello strato basale dell’epidermide e i nevi dovuti a proliferazioni melanocitarie aggregate in cluster e localizzate nello strato basale dell’epidermide e nel derma.

I nevi melanocitici possono essere classificati inoltre in congeniti o acquisiti, comuni o atipici (displastici); esistono inoltre altre varianti come il nevo di halo e il nevo di spitz che hanno caratteristiche cliniche e istologiche specifiche.

I nevi melanocitici acquisiti si sviluppano dopo i primi sei mesi di vita ed aumentano in numero e in dimensione durante l’infanzia e l’adolescenza tipicamente raggiungendo un picco massimo durante la terza decade di vita e successivamente decrescono in numero e in dimensioni con l’aumentare dell’età. Clinicamente la progressione dei melanociti dalla giunzione dermo epidermica al derma determina un aumento dello spessore della lesione e una variazione di pigmentazione. I comuni nevi acquisiti hanno un diametro tra 6 e 8 mm, spesso sono simmetrici a superficie liscia e omogenea, rotondi od ovali e a bordi demarcati. Un ispezione più attenta e ravvicinata può mettere in evidenza bordi più sfumati, con punti pigmentati alla periferia e punti chiari all’interno della lesione che corrispondono agli sbocchi follicolari.

La maggior parte dei nevi recenti si presentavano piatti e piccoli (nevi giunzionali) con una tendenza a diventare più grandi restando comunque piatti. L’esame dermoscopico con lente a epiluminescenza dei nevi acquisiti di dimensioni oltre i 5 mm tipicamente presenta un pattern globulare che viene osservato in nevi che tendono a crescere di dimensioni.

Fattori genetici e ambientali possono giocare un ruolo nello sviluppo dei nevi acquisiti. L’esposizione al sole rappresenta certamente il fattore ambientale più significativo per lo sviluppo dei nevi come l’ereditarietà genetica e il fototipo. L’esposizione al sole durante l’infanzia, specialmente se intensa ed intermittente rappresenta il fattore di maggior influenza per il numero e la posizione dei nevi ed inoltre rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di melanoma in età adulta.

Puntino nero in vagina: coagulo ematico ?

La scoperta di un puntino piccolo e nerastro a livello della mucosa vaginale che non era mai stato notato prim e' un riscontro che spaventa molto i pazienti.

E' possibile che questo puntino sia causato da un coagulo ematico (grumo di sangue) che si forma al di sotto della mucosa vaginale che e' visibile in superficie come un puntino nero o molo scuro. Questo caguli posso formarsi in conseguenza di un traumatismo a livello genitale che determina la rottura di un piccolo vaso e quindi la formazionr del coagulo.

I coaguli ematici a livello genitale e trano in diagnosi differenziale con una serie di altre patologie (anche gravi) come il melanoma, ma anche nei o patologie infettive come la prenza di una zecca.

La diagnosi di coagulo ematico puo' essere fatta dal dermatologo attraverso la dermoscopia quindi in caso di comparsa di una lesione nerastra in questa sede e' sempre buona regola recarsi dal medico.

Nei Giganti - Quali terapie?

Nei pazienti che presentano nevi congeniti giganti il rischio di sviluppare melanoma è stimato essere tra 5 e 10% durante la vita con un dimezzamento del rischio sotto i 5 anni di età. Il melanoma cutaneo può svilupparsi in sede sotto epidermica ma in alcuni casi può avere come prima localizzazione il sistema nervoso centrale o il retroperitoneo.

I pazienti con nei di diametro maggiore di 40 cm hanno il rischio maggiore di sviluppare un melanoma, inoltre in questi pazienti non è rara l’associazione con il rabdomiosarcoma e tumori del sistema nervoso centrale. La melanocitosi neurocutanea rappresentano una proliferazioni di melanociti nel sistema nervoso centrale oltre che a livello cutaneo. Questa patologia può inoltre svilupparsi in soggetti con nevo di Ota.



Il gold standard per quanto riguarda la terapia dei nevi giganti congeniti è rappresentato dalla escissione chirurgica completa come profilassi per lo sviluppo di un melanoma. Questa procedura richiede di solito più interventi successivi, e se necessario l’utilizzo di espansori cutanei. Anche la rimozione completa del nevo non esclude comunque la possibilità di un melanoma sia nel sito di rimozione del nevo congenito che in altre localizzazioni nel corpo. Da non sottovalutare è inoltre l’impatto psicosociale di un grande nevo congenito in un bambino soprattutto se localizzato in aree cutanee visibili. In alcuni casi la rimozione chirurgica completa del nevo è impossibile per le dimensioni della lesione o per la localizzazione in aree cutanee sensibili come il volto. In questi casi può essere utile il currettage o il lasar ablativo che possono determinare un beneficio estetico. Quando non è possibile effettuare nessun tipo di trattamento i pazienti dovrebbero seguire un follow-up molto stretto e ogni area della lesione che va in contro a modificazioni come la formazione di noduli o cambiamenti di colore deve essere esaminata mediante una biopsia incisionale.

I pazienti con nevi congeniti giganti dovrebbero inoltre essere scrinati con la risonanza magnetica per escludere un eventuale interessamento del sistema nervoso centrale durante i primi sei mesi di vita e successivamente essere sottoposti a controlli neurologici periodici. Una positività della risonanza magnetica non necessariamente prelude il ricorso alla neurochirurgia. Una terapia chirurgica aggressiva dovrebbe essere invece proposta a pazienti sintomatici.

Per quanto riguarda i nevi congeniti piccoli e medi il rischio dello sviluppo di melanoma è molto basso aggirandosi intorno all’1% dei casi nel corso della vita. Il menagement dei nevi congeniti di piccole e medie dimensioni dipende da diversi fattori come la storia clinica del paziente, eventuali modificazioni cliniche della lesione, problemi cosmetici e psicologici del paziente. Per esempio un nevo congenito scuro localizzato al cuoio capelluto può essere assolutamente non significativo dal punto di vista estetico ma difficile da seguire nell’ambito del follow-up mentre al contrario una lesione localizzata a livello degli arti può avere un grande impatto psicologico nella vita del paziente ma può essere comunque mantenuta per la relativa facilità nel seguirla in follow-up.

Per queste ragioni non è possibile identificare uno schema terapeutico definito uguale per ogni paziente ma l’approccio terapeutico a queste lesioni deve essere valutato caso per caso.

NEI PRESENTI DALLA NASCIATA - NEI CONGENITI

I nevi melanocitici congeniti sono classicamente definiti come lesioni melanocitarie presenti dalla nascita o che si sviluppano entro i primi sei mesi di vita. I nevi congeniti son presenti tra l’1 e il 2% dei neonati. Alcuni nevi geneticamente determinati non sono presenti dalla nascita ma si sviluppano tra 3 mesi di vita e 2 anni, in questo caso possiamo parlare nevi congeniti tardivi. Rispetto ai nevi acquisiti quelli congeniti tendono ad espandersi più in profondità interessando il derma e in alcuni casi il tessuto sottocutaneo. I nevi congeniti crescono proporzionalmente alla crescita del bambino con un fattore di crescita di 1,7 per la testa, 2,8 per il tronco, e gli arti superiori e 3,4 per gli arti inferiori.

I nei sono classificati in base alle loro dimensioni finali in 3 grandi gruppi: in nevi congeniti piccoli, di dimensioni inferiori ad 1,5 cm, nevi congeniti medie dimensioni comprese tra 1, 5 e 20 cm e nevi congeniti giganti di diametro maggiore di 20 cm. Nei neonati i nevi congeniti vengono definiti giganti quando hanno dimensioni maggiori di 9 cm sul cuoio capelluto e di 6 cm sul corpo. In Italia un recente studio ha stabilito la frequenza dei nevi congeniti che si aggira intorno allo 0,7% e le lesioni giganti sono molto più rare colpendo un soggetto ogni 20000 nati.


I nevi giganti si presentano spesso accompagnati da nevi congeniti piccoli che ne rappresentano delle satellitosi. I nevi congeniti si presentano clinicamente di colore bruno nerastro a bordi irregolari andando incontro a modificazione legate al crescere del bambino. Di solito le lesioni sono inizialmente piatte e lisce per poi divenire elevate a superficie verrucosa o cerebriforme; inoltre spesso presentano modificazioni di colore e presenza di peli terminali. I nei possono inoltre sviluppare papule o noduli che richiedono un esame istopatologico per escludere l’evoluzione in melanoma.

Il management di queste lesioni resta un argomento ancora molto dibattuto anche se il rischio di sviluppo di melanoma resta comunque legato alle loro dimensioni delle lesioni.

Il Melanoma in eta' pediatrica

Il rischio di sviluppare un melanoma cutaneo in età pediatrica è aumentato drasticamente nelle ultime decadi passando da 1 su 250 negli anni 80 a 1 su 58 del 2007. Il melanoma resta comunque una patologia rara nella popolazione pediatrica rappresentando il 2% dei tumori dell’età infantile, inoltre solo il 4% dei melanomi si ha in individui al di sotto di 20 anni e solo lo 0,3-0,4% si osservano prima della pubertà.

Il melanoma in età infantile spesso non presenta i criteri tipici di malignità del melanomoa dell’adulto, infatti nella maggior parte dei casi non risponde ai criteri “ABCD”. Speso il melanoma del bambino è rosso o rosa e può simulare una verruca (melanoma verruca-like), o un cheloide (cicatrice) o una lesione vascolare (es. angioma).

Queste i melanomi del bambino possono avere istologicamente caratteristiche simili a una nevo di spitz (neo benigno). Sebbene il melanoma del bambino alla diagnosi ha di solito uno spessore maggiore del melanoma dell’adulto e frequentemente linfonodo sentinella positivo l’aspettativa di vita è simile a quella del melanoma dell’adulto.

Inoltre nei bambini si osserva un tasso di recreduscenze inferiore rispetto agli adulti. La presenza di numerosi nevi melanocitici incrementa il rischio di sviluppare un melanoma come l’anamnesi familiare positiva e un fenotipico chiaro. Alcune condizioni molto rare come lo xeroderma pigmentoso (disordine di riparazione del DNA) e grandi nevi congeniti sono degli importanti fattori di rischio per lo sviluppo del melanoma.

Nevo di Spitz - Benigno o Maligno?

Il nevo di Spitz è una lesione benigna acquisita dovuta alla proliferazione di melanociti con caratteristiche istopatologiche che possono avere punti in comune con il melanoma.

La maggior parte dei nevi di spitz si sviluppano durante l’infanzia e di solito si localizzano a livello del volto o degli arti inferiori. I nei cosi formati tendono a crescere abbastanza rapidamente presentandosi come macule rosa o rossobrunastre cupoliformi o nodulari. Di solito sono simmetriche con diametro inferiore ad un centimetro e ben circoscritte. La variante pigmentata del nevo di spitz è il nevo di Reed che si presente di solito negli adolescenti come una papula molto scura più frequentemente localizzata a gli arti inferiori.

Entrano in diagnosi differenziale con il nevo di Spitz: il nevo dermico comune, lo xantogranuloma, il mollusco contagioso, il granuloma piogenico, la verruca volgare il dermatofibroma. Vi è consenso generale che ogni nevo di Spitz con caratteristiche atipiche come una dimensione maggiore di 1 cm, asimetria o ulcerazione dovrebbe essere biopsiato o escisso completamente in via preventiva per escludere il melanoma. Un followup clinico o dermoscopico può essere una valida alternativa in pazienti con piccole lesioni stabili.

Carcinoma Squamocellulare insitu - Eritroplasia di Queyrat

Le forme più comuni di carcinoma spinocellulare in situ sono la malattia di Bowen e eritroplasia di Queyrat. I pazienti con malattia di Bowen presentano un chiazza nettamente delimitata, eritematosa, di aspetto vellutato con squamette nella zone esposte al sole.

L'Eritroplasia di Queyrat è meno comune della malattia di Bowen e si verifica a livello del glande di uomini non circoncisi, con una placca rossa e liscia. La placca non da ne dolore ne prurito e non determina sanguinamento.
L'Eritroplasi di Queyrat puo' somigliare alla balanite di Zoon che è una patologia caratterizzata da una macchia di colorito rossastro ed aspetto “laccato” a carico della mucosa del glande e/o del foglietto prepuziale interno, delimitata da un margine sfumato, che non offre alcuna consistenza alla palpazione; tale macchia può risultare essudante e/o erosiva.
Altre diagnosi differenziale prevedono, patologie infettive di tipo essudativo, psoriasi del glande, lichen ruber planus erosivo, lichen sclerosus in fase iniziale ed infiammatorio, dermatite da contatto e non ultimo, un eritema fisso da farmaci.

Queste patologie possono evolvere in carcinomi spinocellulari franchi ed invasivi che generalmente appaiono più grandi e sono spesso ricoperte da una spessa crosta, talvolta con ulcerazioni. Anche il tumore franco non e' doloroso e non determina alcun disagio, con l'eccezione del sanguinamento che può verificarsi caso di carcinomi avanzati e ulcerati.

I Nei Blu

I nevi blu rappresentano una proliferazione di melanociti dermici dendritici che hanno un intensa produzione di melanina. Il colore blu di queste lesioni è spiegato dall’effetto Tyndall, cioè dalla dispersione della luce che incide sulla melanina localizzata negli strati più profondi della cute. I nevi blu si localizzano più frequentemente nelle aree dove i melanociti sono presenti alla nascita come a livello della testa, del collo, alle estremità e nell’area sacrale. La regione sacrale è inoltre la ragione più frequente di comparsa dalla macchia mongolica. Quest’ultima lesione si osserva frequentemente in Asia dove colpisce circa l’80% dei neonati, mentre interessa solo il 10% dei bambini caucasici. La macchia mogolica scompare a circa 10 anni.

Il nevo blu comune si presenta solitamente come una papula solitaria e uniforme di dimensioni inferiori ad 1 cm di diametro. Si sviluppa intorno all’adolescenza e più frequentemente si localizza al dorso della mani o dei piedi. Il nevo blu cellulato può essere congenito o acquisito e si localizza più comunemente a livello del cuoio capelluto, del volto o a livello sacrale. I nevi blu possono entrare in diagnosi differenziale con il melanoma nodulare ma si differenza tipicamente da quest’ultimo per la crescita molto più lenta.

Sebbene il nevo blu sia una lesione benigna le lesioni che crescono molto rapidamente o che cambiano in modo importante dovrebbero essere sottoposte comunque a una biopsia escissionale.

La terapia fotodinamica - PDT

La terapia fotodinamica (PDT) è una terapia che utilizza una luce e una crema contenente l'acido 5-aminolevulinico (ALA) o il metil aminolevulinato (Metvix ® / Metvixia ®). Queste cremo sono sostanze fotosensibilizzanti e rappresentano strumenti indispensabili per la terapia fotodinamica. Queste creme , applicate sulla cute malata, vi penetrano e selezionano le cellule maligne distinguendole da quelle sane. Sono chiamate “fotosensibilizzanti” perché attivabili soltanto da un'irradiazione luminosa particolare. Infatti, se questi composti si applicano sulla superficie epidermica lesa senza essere irradiati dalla luce, la terapia fotodinamica non dà frutti.

La luce rappresenta è poi in grado di innescare la reazione chimica; non a caso, il processo è chiamato “fotochimico”, proprio perché la sostanza fotosensibilizzante, a contatto con la luce, assorbe una parte dei raggi luminosi; di conseguenza, si creano forme reattive di ossigeno (ROS, acronimo inglese di Specie Reattive di Ossigeno) che distruggono le cellule in cui si sono sviluppate.
Abbiamo accennato come le sostanze fotosensibilizzanti, nella terapia fotodinamica, siano capaci di distinguere le cellule dannose dalle cellule sane: per questo motivo i ROS si formano solo nelle cellule maligne, lasciando intatte quelle sane.

La PDT ha come target terapeutico principale il trattamento delle cheratosi attiniche. Questa metodica non è l'ideale per il trattamento di cheratosi attiniche singole, spessi o profonde ma rappresenta un utile arma terapeutica nei casi di cheratosi attiniche multiple e localizzate in una determinata area corporea (es. cuoio capelluto o volto).

Cosa sono le cheratosi attiniche?

La cheratosi attinica (attinica = sole, cheratosi = macchia squamosa) e' chiamata anche precancerosi in quanto puo' rappresentare il precursore di un tumore cutaneo, il carcinoma spinocellelluare.

Si presenta come una chiazze eritematosa e squamosa di circa 5-6 mm di diametro, solito ruvida con colori che vanno dal rosso al marrone. Le cheratosi attiniche si sviluppano prevalentemente nelle areee corporee sottoposte ad esposizione cronica alla luce solare, come viso, cuoio capelluto (soprattutto negli uomini calvi), del collo e del dorso della mano.
Tra l' 1% e il 10% delle cheratosi attiniche possono progredire in carcinoma invasivo a cellule squamose. Il trattamento di queste lesioni puo' essere effettuato con diverse tecniche sia mediche che chirurgiche.

Il carcinoma squamocellulare - tumore cutaneo non melanoma

I tumori maligni dell'epidermide sono indicati come tumori non-melanoma o non melanoma skin cancer (NMSC). Gli NMSC sono il tipo più frequente di tumore maligno negli uomini, e comprendono due entità principali: carcinoma a cellule squamose (SCC) e carcinoma delle cellule basali (BCC). Il carcinoma squamocellulare sorgere nelle aree esposte al sole della cute e delle mucose, ma possono anche formarsi in parti coperte frequentemente nei pazienti che hanno altri fattori predisponenti.
Il carcinoma squamocellulare nasce da cheratinociti epidermici crescendo in un modo distruttivo e manifestandosi tipicamente come uno spettro di neoplasie progressivamente piu' dannose, che vanno da un precursore, la cheratosi attinica (AK) fino alle forme di carcinoma invasivo e poi metastatico.

L'incidenza di questo tumore cutaneo è aumentata notevolmente nel corso dei decenni precedenti. I non melanoma skin cancer sono considerati il tumore maligno più comune, e quasi il 30% dei bianchi che vivono in aree di esposizione alla radiazione ultravioletta acquisirà una NMSC nella loro vita. I
Il carcinoma squamoscellulare è più comune negli uomini anziani, ma altri fattori di rischio per lo sviluppo di questo tumore includono la pelle chiara, una storia di famiglia di tumori cutanei, residenza alle latitudini vicine all'equatore, e l'esposizione ai raggi ultravioletti. Aver fatto frequentemente lampade e' recentemente entrato nell'elenco dei fattore di rischio per i tumori cutanei non melanoma.

Terapie per le cheratosi attiniche - Precancerosi cutanea

La terapia abituale per le singole cheratosi attiniche e' la rimozione chirurgica dellla lesione. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere sempre preso in considerazione per lesioni isolate o presentazioni iniziali della cheratosi attinica. Le terapie chirurgiche includono la crioterapia con azoto liquido, il curettage con o senza diatermia, e la classica escissione. I vantaggi di queste tecniche è che sono veloci,semplice ed economiche.

La Crioterapia è una delle tecniche più comunemente utilizzate, con azoto liquido essendo il criogeno più frequentemente selezionata. Applicando la crioterapia nella zona colpita l'abbassamento della temperature distrugge le cellule Malate. Questa tecnica è ideale se le lesioni sono in numero limitato. La Crioterapia è vantaggioso in quanto è generalmente ben tollerato e non richiede anestesia locale, ma i lati negativi includono un po' di dolore durante la procedura e frequenti ipopigmentazione reside (cicatrici).

Il Curettage consiste nell'utilizzare una curette per rimuovere meccanicamente le cellule atipiche. Un'escissione usando una lama chirurgica è un'altra tecnica. Queste due metoiche possono essere seguite da elettrocauterizzazione o terapia laser, che distruggerà ulteriori strati di cellule atipiche, oltre a fornire l'emostasi.

Queste tecniche sono più appropriate per il trattamento di cheratosi attinica singole e in casi in cui è richiesta una biopsia con esame istologico per escludere una lesione tumorale invasiva.

Per i pazienti con numerose cheratosi attinica un approccio terapeutico diverso, noto come terapia di campo, è utile per l'eradicazione delle cheratosi attinica clinicamente visibili e per le forme subcliniche all'interno della zona da trattare.

Per quanto riguarda i trattamenti non chirurgici, Diclofenac e Imiquimod sono le più frequenti terapie topiche utilizzate in Europa. Diclofenac 3% è un non steroidei anti-infiammatori che esercita i suoi effetti attraverso l'inibizione della cicloossigenasi (COX), in particolare COX-2. La terapia Topica con imiquimod crema al 5% (Aldara ®) è invece indicato come trattamento per la cheratosi attinica e superficiali carcinoni basocellulari.